日的凌晨2点15分左右，列车已经夜间运行了4个半小时，而且这个时候是人最困倦的时候，即使出乘前进行了保休，也一样会犯困的。
这时候前面这台机车上的司机、副司机和司炉都睡着了，后面的机车只是担当补机任务，有前面的机车看道，后面机车上的3名乘务员更是放心大胆的打盹睡觉，造成了第三道安全防线失去了作用。
就算前面三道安全防线全部失守，只要第四道安全防线发挥了作用，也不可能发生事故，这第四道安全防线就是运转车长。运转车长是在列车尾部的守车里执乘，如果他发现司机不顾停车信号列车长继续运行，就可以拉“车长阀”停车，“车长阀”就是守车里的列车紧急制动阀，只是大家都习惯这么叫。
但是，执乘的张姓运转车长在守车也睡着了，石头山车站的外勤值班员在接2302次货物列车的时候，发现司机没按停车信号停车，就紧急向运转车长显示停车信号，并大喊着让他拉阀停车，可是张姓运转车长睡得很死，根本就没有听到，直到两台机车越过“绝户线”的尽头扎到水泡子里，列车长猛然停顿下来，他从坐椅上被颠了起来头撞到了守车的了望窗上才醒了过来，却一脸茫然的不知道发生了什么事情。
齐栋梁之所以对这个张姓运转车长印象深刻，是因为在安全培训的时候，讲课老师在讲完了这起事故的案例后，又给大家讲了关于张姓运转车长的一个传闻。说这个张姓运转车长身上就像有魔咒一样，在古江车站调车组工作时就先后造成了4起一般事故！
张姓运转车长原来是调车长，人品好，技术业务精通，但就是命不好，第一次当上调车长两年左右时，车站已经有意把他提拔为调车区长了，这个时候由于他的责任，造成了一起调车一般事故。他受了处分降职为连结员。干了两年之后又当上了调车长，可没多长时间又发生了一起一般调车事故。又被处分，又被降职，如此4次，每次都是恢复调车长职务后就发生事故。
他一看这调车组的活他不能干了，再干再出事故怎么办？因此申请调到列车段做运转车长工作，车站运转车间的领导一看他总出事故，也不敢再把他留下了，大家齐心协力找关第托人，把他送到了列车段。
按说运转车长是离地三尺的活神仙，上车睡觉，下车尿尿，一问啥也不知道，想发生事故都难。没想到他刚干运转车长不到两年，就摊上了这起行车重大大事故，虽然主要责任是机车乘务员的，但他由于没能及时防止这起事故，被定为次要责任。事故发生后被